GSB 7.0 Standardlösung

Informationen zur Sanatoriumsbehandlung

Die Sanatoriumsbehandlung ist eine Rehabilitationsmaßnahme, die stationär oder teilstationär in einem Sanatorium, Tagesklinik oder einer sonstigen Rehabilitationseinrichtung durchgeführt wird.

Die Sanatoriumsbehandlung erfolgt unter ärztlicher Leitung und beinhaltet u.a. Diagnostik, fachärztliche Betreuung, Pflege und Therapie. Letztere erfolgt z.B. mit Hilfe von Bädern, Inhalation, Physiotherapie, psychotherapeutischer Therapie, Beratung und Schulung. Die Rehabilitationseinrichtung muss zugelassen sein und über einen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V verfügen.

Die teilstationäre / ganztägig ambulante Sanatoriumsbehandlung (z.B. in einer Tagesklinik) unterscheidet sich von der stationären Sanatoriumsbehandlungen durch den Wegfall der Übernachtung. Die Gesamtkosten einer teilstationären Behandlung sollen die Gesamtkosten einer sonst notwendigen stationären Behandlung nicht übersteigen.

Unter den Begriff Sanatoriumsbehandlung fällt auch die stationäre oder teilstationäre Anschlussheilbehandlung (AHB). Eine AHB liegt vor, wenn sich die Rehabilitationsmaßnahme an einen Krankenhausaufenthalt zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung anschließt oder im Zusammenhang mit einer Krankenhausbehandlung steht (AHB-Indikationsverzeichnis (PDF, 103KB, Datei ist nicht barrierefrei)). In Ausnahmefällen liegt eine AHB auch vor, wenn die Rehabilitationsmaßnahme nach einer ambulanten Behandlung erfolgt, die im Zusammenhang mit einer vorangegangenen Krankenhausbehandlung stand.

Weiterhin gelten auch Entwöhnungsbehandlungen für Suchtkranke, Mutter/Vater-Kind-Kuren und familienorientierte Rehabilitationsmaßnahmen als Sanatoriumsbehandlung (siehe Informationen zu Mutter/Vater-Kind-Kuren und familienorientierten Rehabilitationsmaßnahmen (PDF, 100KB, Datei ist nicht barrierefrei)).

Antrag und Abrechnung

Eine Sanatoriumsbehandlung muss grundsätzlich vor Antritt beantragt und genehmigt worden sein. Nur in Ausnahmefällen kann eine Genehmigung nachträglich erfolgen. Die medizinische Notwendigkeit muss (außer bei der familienorientierten Rehabilitation) durch ein vertrauensärztliches Gutachten festgestellt werden. Der ausgefüllte und unterschriebene Rehabilitationsantrag ist an den zuständigen Leitenden Arzt des Bundeseisenbahnvermögens (BEV) zu senden. Die Bewilligung einer Sanatoriumsbehandlung setzt voraus, dass sie nicht durch eine andere Behandlung mit gleicher Erfolgsaussicht ersetzt werden kann. Unter einer anderen Behandlung ist eine ambulante ärztliche Behandlung und die Anwendung von Heilmitteln am Wohnort oder auch eine Heilkur zu verstehen. Für die Antragsbearbeitung und Abrechnung ist die Abteilung Rehabilitation der KVB Hauptverwaltung zuständig

Der Antragsteller hat im Rehabilitationsantrag anzugeben, ob

  1. er eine Einweisung in ein Sanatorium wünscht. Die KVB sucht dann ein geeignetes Sanatorium aus und weist den Patienten dort ein. Das Sanatorium vereinbart mit dem Patienten den Aufnahmetermin. Nach Durchführung der Sanatoriumsbehandlung wird das Sanatorium die gesamten Aufwendungen der Maßnahme (einschließlich des vom Antragsteller zu tragenden Eigenbehalts) direkt mit der KVB-HV abrechnen. Die KVB-HV erstellt dann an den Antragsteller eine Abrechnung, in welcher der von der KVB vorgelegte Eigenbehalt in Rechnung gestellt wird. Falls eine Einzugsermächtigung erteilt wurde, wird der Betrag vom Konto abgebucht, anderenfalls hat der Antragsteller den Betrag an die KVB-HV zu überweisen.

    oder

  2. er einen Zuschuss zu einer Sanatoriumsbehandlung wünscht (das wird auch als "Sanatoriumsbehandlung ohne Einweisung" bezeichnet). Der Antragsteller sucht sich dann selbst ein geeignetes Sanatorium aus und veranlasst die Aufnahme und Durchführung. Er begleicht alle Rechnungen, reicht diese zur Erstattung bei der KVB-HV (nicht bei der Bezirksleitung) ein und erhält von dort die Tarifleistungen.

Wahlleistungen aller Art (z.B. besondere Unterbringung und/oder Chefarztbehandlung) werden in beiden Fällen nicht bezuschusst.

Aus Anlass einer von der KVB genehmigten Sanatoriumsbehandlung sind zuschussfähig die Aufwendungen für:

  • Unterkunft, Verpflegung und Pflege für höchstens drei Wochen, es sei denn, eine Verlängerung ist aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich und von der KVB anerkannt. Die Aufwendungen sind zuschussfähig bis zur Höhe des niedrigsten Satzes des Sanatoriums,
  • die notwendigen medizinischen Leistungen,
  • die anerkannten Beförderungskosten,
  • die Kurtaxe, ggf. auch für die genehmigte Begleitperson.

 

Bei pauschaler Abrechnung kann höchstens der einer Rehabilitationseinrichtung für die vorgesehene Maßnahme genehmigte oder der aufgrund eines Versorgungsvertrags mit einer Krankenkasse nach § 111 SGB V oder einem anderen Sozialversicherungsträger vereinbarte Pflegesatz als zuschussfähig anerkannt werden.

Wahlleistungen aller Art (z.B. besondere Unterbringung und/oder Chefarztbehandlung, Telefon, Fernsehgerät, Sonderverpflegung usw.) werden nicht bezuschusst.

Sperrfristen

Eine Sanatoriumsbehandlung kann nicht genehmigt werden, wenn im laufenden oder den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als zuschussfähig anerkannte Sanatoriumsbehandlung oder Heilkur durchgeführt und beendet worden ist (Vier-Jahres-Frist). Dies gilt nicht bei einer vorausgegangenen Anschlussheilbehandlung, einer Suchtbehandlung und einer familienorientierte Rehabilitation. Von der Einhaltung der Frist darf nur abgesehen werden:

1. nach einer schweren, einen Krankenhausaufenthalt erfordernden Erkrankung, in Fällen, in denen die sofortige Einlieferung des Kranken zur stationären Behandlung in einem Sanatorium geboten ist; in diesen Fällen ist der Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit unverzüglich nachzuholen,

2. bei schwerer chronischer Erkrankung, wenn nach dem Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes aus zwingenden medizinischen Gründen eine Sanatoriumsbehandlung in einem kürzeren Zeitabstand notwendig ist.

Das Formular für die Beantragung einer Sanatoriumsbehandlung finden Sie hier.